青年創業及啟動金貸款創業貸款申請表
(申請金額 100 萬元以下適用)
一、申請資料
一、申請人類別：
事業體
事業體之負責人
二、負責人：
三、事業體名稱：
股份有限公司
有限公司
合夥
獨資
其他
四、申請背景：
曾獲貸本項貸款，獲貸金融機構：
已全數清償：
是
否
曾獲貸其他政府辦理之創業貸款：
五、所獲技術、
獎項及輔導資源
(含事業體或申請人)：
曾獲貸其他政府辦理之創業貸款：
曾獲相關獎項：
經政府立案之育成機構輔導：
六、本次申請之
貸款用途與金額：
準備金及開辦費：
元，
年
年。
週轉性支出：
元，
年
年。
用途：
水電燃料費
薪資費用
營業租金
購料費用
其他：
資本性支出：
元，
年
年。
所購置機器設備：
二、申請人之基本資料
(如以事業體申請，請填寫負責人資料)
身分證字號：
出生日期：
連絡電話：
電子郵件：
教育程度：
國中/小
高中職
專科(含)以下
大學
碩士以上
戶籍地址：
通訊地址：
同戶籍
經歷：
輔導課程：
三、新創或所營事業資料
一、事業資料：
(一)統一編號：
(二)設立登記日期：
二、事業地址：
營業地址：
工廠地址：
其他：
(請說明)
連絡電話：
三、產品及服務項目：
四、經營計畫
（一）企業經營與產銷：
項目
自我評估級距
1.對所營產業熟悉度
入門
熟悉
2.銷售(服務)項目
單一
多元
3.原料供應及採購來源
缺乏
穩定
4.生產及服務複雜度
單純
複雜
5.核心技術與專利(證照)
簡單
困難
6.人力培育與管理
簡易
嚴謹
7.銷售(服務)通路多寡
單一
多元
8.品質(客服)管理及改進
鬆散
完善
（二）市場分析與行銷：
項目
自我評估級距
1.所營產業競爭程度
激烈
緩和
2.所營產業需求前景
緊縮
成長
3.市場目標客群
小眾
大眾
4.生產及服務複雜度
眾多
稀少
5.定價策略獲利性
低利
高潤
6.行銷策略與管道
缺乏
多元
五、預估財務狀況
(一)預估獲貸後第一年營業(服務)收入：
0~50 萬
51~100 萬
101~200 萬
201~300 萬
301~400 萬
超過400萬
(二)預估獲貸後第二年起營業(服務)收入年成長率：
第二年
0%～2.5%
2.5%～5%
5%～10%
10%～20%
超過20%
第三年起
0%～2.5%
2.5%～5%
5%～10%
10%～20%
超過 0%
(三)預估獲貸後每年息前稅前淨利率(扣除相關成本及費用)：
第一年
0%～2.5%
2.5%～5%
5%～10%
10%～20%
超過20%
第二年
0%～2.5%
2.5%～5%
5%～10%
10%～20%
超過20%
第三年起
0%～2.5%
2.5%～5%
5%～10%
10%～20%
超過 20%
請檢附以下書件：
負責人國民身分證正反面影本
所營事業設立登記或立案登記之證明文件
參與政府創業輔導相關課程或活動之證明文件
青年創業及啟動金貸款切結書
其他金融機構指定書件
此致
銀行/信用合作社
申請人簽章：
中華民國